PVS Einblick - Sammelrückforderungen

4 Im Zuge der Reform des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) im Jahre 2008 ermöglichte der Gesetzgeber den privaten Krankenversicherern, Streitigkeiten über die Abrechenbarkeit ärztlicher Leistungen direkt mit den Leistungserbringern auszutragen. Autor Konstantin Theodoridis ist Fachanwalt für Medizinrecht und für Sozialrecht und ist seit 2007 als Syndikus- anwalt bei der PVS holding GmbH tätig. Er leitet die Rechtsabteilung und berät in dieser Funktion insbesondere Ärzte und Krankenhausträger in Fragen des Arzt- und Medizinrechts. Sammelrückforderungen gegen Leistungserbringer: ein neues Reklamationsverhalten der privaten Krankenversicherer? Um Auseinandersetzungen zwischen Versicherern und Leistungserbringern auf dem Rücken der Patienten zu vermeiden, kann der Versicherer nun etwaige Rückforderungsansprüche, etwa aufgrund zu Unrecht geleisteter Zahlungen, direkt gegen den Leis- tungserbringer stellen. Erstattet der Versicherer dem Versicherten die Kosten der Behandlung, die sich nach- träglich als unrechtmäßig erweisen, geht der Rückforderungsanspruch des Patienten gegen den Leistungs- erbringer kraft Gesetzes auf den Versicherer über (§ 86 Abs. 1 VVG, § 194 Abs. 2 VVG). Eine ausdrück- liche Abtretung der Ansprüche an den Versicherer ist damit nicht mehr erforderlich. Diese als Errungenschaft zum Wohle des Versicherten gepriesene Rechts- änderung, eine solche kann sie tat- sächlich auch sein, erfährt bei einigen Krankenversicherern eine sehr weitreichende Handhabung. Der Versicherer erstattet dem Versicherten, möglicherweise ohne besondere Prüfung der Einzelrech- nungen, die Behandlungskosten und verlangt vor Ablauf der dreijährigen Verjährungsfrist die vermeintlich zu viel gezahlten Behandlungs- kosten in Form einer Sammelrückforderung vom behandelnden Arzt zurück. Je nach Leistungsart kann die Rückforde- rung bis zu einer sechs- stelligen Summe betragen. Es handelt sich dabei keineswegs um Rechnungen, die wissentlich fehler- haft erstellt wurden. Vielmehr sind überwiegend Leistungspositionen betroffen, deren Berechenbarkeit in der Literatur unterschiedlich bewer- tet werden. Dieses Vorgehen erweist sich in mehrerer Hinsicht als problematisch. Zum einen wird der Leistungserbrin- ger erst nach fast drei Jahren mit einer erheblichen Rückforderung konfrontiert, sodass er keine Gele- genheit bekommt, rechtzeitig sein Abrechnungsverhalten zu prüfen und, falls notwendig, zu korrigieren. Zum anderen wird das Arzt-Patienten- Verhältnis dadurch belastet, dass die Behandlung der bei diesen Versicherern versicherte Patienten als finanziell riskant einge- stuft wird, zumal nicht absehbar sein wird, welche Positionen in drei Jahren moniert werden könnten. Diese Erstattungspraxis birgt ein wei- teres Risiko für den Patienten im Hin- blick auf seine persönlichen Gesund- heitsdaten. Wird der Streit zwischen Arzt und Versicherer gerichtlich ausgetragen, müssen die Rechnungen im Einzelnen auf ihre Rechtmäßigkeit geprüft werden. Dies bedeutet, dass neben den Rechnungspositionen auch Diagnosen und ähnliche persönliche Foto:©babimu/Fotolia.com

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